محافظوی درملنه، کولیسیستکتومی، د ناروغ چمتو کول د عملیات لپاره۱۷-۲

 محافظوی درملنه او د هغی وروسته کولیسیستکتومی ترسره کول:-

تجربو دا ښودلی ده چی ۹۰٪ څخه ډیر ناروغانو کی د حاد کولی سیستیت اعراض د محافظوی درملنی پواسطه له مینځه ځی د محافظوی درملنی اساسات څلور دی او په لاندی ډول دی

الف:- (NPO) Nil per mouth او د مایعاتو وریدی تطبیق

ب:- د انالجیزیک تطبیق

ج:- د انتی بیوتیک تطبیق.  نو څرنګه چی سیستیک قنات بند وی نو په سیروم کی د انتی بوتیک د غلظت لوړوالی بهتر دی نسبت په صفرا کی و نو یو وسیع ساحه انتی بیوتیک چی د ګرام منفی انتاناتو باندی موثر وی لکه ceforuxime , cefazolin او یا هم  gentamicinc ورته تطبیق شی

د:- تعقیبی درملنه:- نو کله چی د ناروغ د حرارت درجه نبض او نور فزیکی علایم او د انتان د موجودیت علایم له مینځه لاړ شی نو ناروغ ته د خولی د لاری مایعات او خأل نورمال غذا شروع شی او بیا ناروغ ته التراساند توصیه تر څو معلومه شی چی کوم موضعی اختلاط یی نه وی ورکړی او دصفراوی طرقو اندازه نورمال او د ډبری موجودیت پکی رد شی او بیا ناروغ عملیات او یا هم چی کله د التهاب شواهد ټول له مینځه لاړل ناروغ دی بیا روغتون ته وغوښتل شی او بیا د عملیات پری ترسره شی.

محافظوی تداوی هغه مهال په ځنډ غورځو چی که د ناروغ درد ډیر شو (چی دا د ناروغ په حالت پوری اړه نیسی) نو ناروغ ته کولی سیستکتومی اجرا شی او که ناروغ ډیر خطرناکه وضعیت ولری نو ورته percutneous cholecystostomy ترسره کیږی البته د التراساوند د guide لاندی ځکه چی پدی سره د ناروغ اعراض په ډیر سرعت سره له مینځته ځی او بیا د هغه وروسته کولیسیستکتومی ترسره کیږی.

۲-۱۷-۲ ایا مقدمه کولیسیستکتومی ښه ده؟ او که موخره؟

پدی هکله چی د صفراوی کڅوړی حاد التهاب لپاره مقدمه کولیسیستیکتومی بهتره ده او که موخره نو دا موضوع لا تر اوسه د مناقشی لاندی ده پخوا داسی وه چی ناروغ به په روغتون کی بستر شو تر څو وریدی مایعات او انتی بیوتیک واخلی او د التهاب پروسته له مینځه لاړه شی او ناروغ به له روغتون څخه خارج شی او بیا به په انتخابی ډول ۱۰-۶ اونی وروسته عملیات کیده نو یوازی دا عقیده موجوده وی چی د التهاب پروسه له مینځه لاړه شی تر څو د عملیات په وخت کی ښه لاس رسی وشی خو دا نظریه د څو ناروغانو د مطالعی څخه وروسته د ستونزه سره مخ شوه تر څو مقدمه کولیسیستکتومی اجرا شی دی مطالعی دا وښودله چی په هغه ناروغانو کی موخره کولیسیستیکتومی اجرا کیږی او هغه نراوغان چی په مقدم ډول عملیات کیږی د دوی تر مینخ د مړینی او معیوببیت کچه په یوه اندازه ده نو مقدمه کولیسیستکتومی په روغتون کی د ناروغ د بستر کیدو موده لنده او قیمیت هم کموی او د recurrent صفراوی کڅوړی حاد التهاب حملی هم کموی او پروسپکتیف ازریابی دا ښودلی چی په موخر ډول کولیسیستکتومی د    صفراوی کڅوړی حاد التهاب لپاره تقریتا ۲۴٪ د خارجیدو څخه وروسته د recurrence rate راپور ورکړل شوی دی.   نو پدی وختونو کی لاپراسکوپیک کولیسیستکتومی یی منتخبه درملنه ده او د مقدمی او موخری کولیسیستکتومی په هکله مباحثی پدی ډول دی چی د مړینی او معیوبیت یی په یوه اندازه دی او حتی که صفرایو تیږه په سرعت سره هم حاد کولی سیستیت په خاطر ویستل شوی وی  باید پدی پوه شی چی کیدای شی چی خلاصه مداخله وشی خو ډیرو تجربو ښودلی چی یوه elective لاپراسکوپی کیدای حاد کولی سیستیت واقعات په خلاصه مداخله بدله شی چی دا واقعات تقریبا ۵-۳٪ پوری دی که چیری په حاد کولی سیستیت موجود وی نو لاپراسکوبیکه درملنه به ستونزمنه وی نو دا پروسیجر باید د یو مجرب لاپراسکوپیست پواسطه ترسره شی او جراح باید په لاندی اساساتو پوه وی تر څو په محفوظه توګه لاپراسکوپیکه کولیسیستکتومی او حاد کولی سیستیت په حالت کی ترسره شی

الف:- exposure او retraction ضروری دی

ب:- لوی او تیره فورسپس باید استعمال شی

ج:- صفرایو کڅوړه باید decompress شی

د:- او مخکی لدی چی جوړښتونه قطع شی نو اناتومی باید ښه معلومه شی

ه:- cholangiography باید ترسره شی

و:- مناسب وخت باید په نظر کی ونیسی

ز:- او خلاصی کولیسیستکتومی خواته یی تبدیلول ډیر لږ دی

۲-۱۷-۳ کولیسیستکتومی:

د ناروغ چمتو کول د عملیات لپاره:-  د ناروغ څخه یوه دقیقه ناریخچه واخیستل شی او د ناروغ حالت اماده شی چی پدی کی د ناروغ د قلبی و عایی او تنفسی سیستمونه او د وینی بشپړه معاینه او بیوشیمک معاینات تر سره شی تر څو انیمیا او د ځیګر معاینات معلوم شی که د ژیړی تاریخچه مجوده وی نو د وینی تحثریت معاینه شی ناروغ ته وقایوی انتی بیوتیک د انستیزی څخه مخه د pre-medication په وخت کی ورکړل شی چی دوهم نسل (second generatio cephalosporin) ښه مناسب درمل دی ناروغ ته تحت الجلدی هپارین او anti embolic جرابی تطبیق شی د ناروغ څخه موافقه واخیستل شی او پری پوه شی چی خطر او اختلاط واقع کیدای شی.

۲-۱۷-۴ په لنډ ډول د ناروغ چمتو کول د عملیات لپاره:-

أ:- د وینی بشپړه معاینه

ب:- د پښتوړګو او ځیګر وظیفوی تستونه بشپړ شی

ج:- د prothrombine time معاینه

د:- که چیری د ناروغ عمر د ۴۵ کلونو څخه ډیر وی نو ECG او د سږو رادیوګرافی

ه:- وقایوی انتی بیوتیک ورکول

و:- د deep vein thrombosis وقایه

ز:- د ناروغ د عملیات موافقه اخیستل

د صفراوی تیږو په درملنه کی لمړنی کوښښ چی د تیږی د لری کولو په منظور تر سره کیږی نو کولیسیستکتومی ته فکر کیږی خو په هر صورت جراحان پدی عقیده دی چی دا کار د ځینو هواقصو او په پنځه کالو کی د تیږو د بیا مینځته راتللو ۸۰-۵۰٪ سبب ګرځی په کال ۱۸۸۲م جرمنی جراح چی langenbuch نومیده د لمړی ځل لپاره لمړنی بریالی کولیسیستکتومی تر سره کړه او دا پروسیجر ډير ژر د منتخب عملیات په ډول د cholelithaisis ناروغانو لپاره وټاکل شو په تیرو سلو کلونو کی کولیسیستکتومی یو استندر ده او محفوظه درملنه ده او د laparascopic کولیسیستکتومی د تخنیک مینځته راتلل ددی ناروغانو په درملته کی یو انقلاب مینځته راوړ او د تیرو لسو کلونو راهیسی د صفراوی تیږو په درملنه کی یوازینی بی خطره درملنه ده.

۲-۱۷-۵ لاپراسکوپیکه کولیسیستکتومی:

د خلاصی او لاپراوسکوپیکی کولیسیستکتومی د ناروغانو عملیات ته اماده کول او اشتطباب په یو ډول دی خو لاپراسکوپیکه جراحی د صفراوی کڅوړی د ناروغیو منتخبه درملنه ده پدی کی هم اساسی نقطه لکه په خلاصه طریقه کی چی د calot’s triangle د اناتومی وضاحت دی نو پدی طریقه کی هم لمړی ددی نقطی تسلیخ دی ناروغ ته د عملیات په میز د supine وضعیت ورکول کیږی او وروسته د انستیزی تطبیق څخه د ناروغ بطن د نورو عملیاتونو په څیر prep او drape کیږی او بیا pneumperitoneum د جرحی پواسطه مینځته راځی ډیر نور تخنیکونه هم موجود دی    خو ډیری پدی ډول    اجرا کوی چی تحت الثروی ناحیی قطع کوی او مستقمیا پریتوان ته ځان رسوی چی دی ته لمړنی لاره (initial port) وایی چی ددی لاری کامره ایښودل کیږی چی دی ته camera port وایی او ډیر جراحان تړلی تخنیک نه کار اخلی او د verres needleاستعمالوی او لمړی peumoperitoneum مینځته راوړی او بیا وروسته کامره تثبیتوی او همدارنګه نوری لاری هم شته چی د subxiphoid  او right sub costal ناحیه کی ایښودل کیږی او بیا ناروغ ته یو وضعیت (trendelendburg) ورکول کیږی او په کمه اندازه سره چپ طرف ته ناروغ میز په سر کوږ اچول کیږی دا د صفراوی کڅوړی fundus ښه واضح کوی او چی د یافرګم ښی خواته retract  کړی او بیا وروسته د صفراوی کڅوړی عنق د بطن د جوف Rt.ilac fossae ښه retractکیږی تر څو د calot’s مثلث ښه واضح شی او دا ناحیه د مربوطه برخی د پریتوان د قطع کید له وجی نوره هم پراخه کیږی او سیستیک قنات او شریان یی لوڅیږی صفرا کڅوړه د خپل بستر څخه البته د ځیګر څخه په احتیاط سره جلاکیږی (د دوه سانتی متره په اندازه) دا پدی خاطر چی اناتومی واضح شی د ستندرد په څیر چی باید cholangiorgam پکی استطباب لری خو به هر صورت نه تر سره کیږی خو که چیری مشکوک یاست نو اجرای یی کړی نو کله چی ټوله اناتومی او د calot’s مثلث په کافی اندازه پراخه شو نو سیستیک قنات او clip cystic artery کیږی او قطع کیږی او صفراوی کڅوړه د تیره تسلیخ پواسطه د خپل بیتر څخه جلا کیږی نو څه وخت چی ازاده شوه نو د umbilicus د لاری ویستل کیږی د صفراوی کڅوړی د ویستلو به خاطر یو endobag استعمالیږی تر څو د ثروی ناحیی زخم منتن نشی د لاپراسکوبیکی کولیسیستکتومی څخه وروسته د ناروغ recover کیدل ډیر سریع وی او ۸۰٪ ناروغان د روغتون څخه د ۲۴ ساعتونو په موده کی رخصت کیږی او پاتی سلنه یی دوه ورځی وروسته د اعراضو له کبله خارجیږی چی هغه پدی ډول دی چی:

أ:- که د چیری ناروغ په ریکوری کی تاخیر مینځته راشی نو د صفرایو طرفو او یا هم امعاو جروحات واضح شی

ب:- پدی کی د صفراوی طرقو جروحاتو واقعات پکی ۰،۰۵٪ دی

۲-۱۷-۶ د لاپراسکوپیکی جراحی اختلاطات به دوو لاندی ځایونو کی مینځته راځی:

د لاس رسی (access) اختلاطات او یا هم د صفراوی طرقو جروحات په اساسی لاس رسی کی د verres needle داخلول د پریتوان جوف ته چی تر څو pneumoperitonium مینځته راشی او یا هم د trocar داخلول که ددی الاتو داخلول په blind ډول تر سره شی نو یا هم پکی ستونزه وی نو حشوی جروحات باید په نظر یک ونیول شی او که چیری د احشاوو او یا هم د صفرایو طرقو جروحاتو باندی مشکوک یاستنو په خلاصه تخنیک باندی دی تبدیله شی

۲-۱۷-۷ خلاصه کولیسیستیکتومی:

د خلاصی کولیسیستکتومی په هکله ډیری تجربی د جراحانو تر مینځ موجودی دی چی د نړی به کچه په هر هیواد کی په خپلو درلودلو مهارتونو یی عملیاتوی خو د وخت په تیریدو سره دا عملیات یو محفوظ او مصون عملیات وپیژندل شو به امریکا ا نوره ټوله نړی کی ۱۹۴۶-۱۹۷۳م کال پوری به لسو مختلفو حالاتو کی تقریبا ۲۰۰۰۰ ناروغانو صفراوی کڅوړی عملیات شوی چی د مړینی کچه یی ۱،۶٪ وه چی دغه کچه د ۱،۷٪ مړینی د کچی سره چی په ۱۲۰۰۰ ناروغانو کی چی د صفراوی لارو تیږی ی درلودی او کال ۱۹۷۹-۱۹۳۲م کالو تر مینځ د امریکا په university center کی تر سره شودی د مقایسی وړ دی چی همدی ناروغانو کی د عملیات له وجی مړینه چی په elective ډول عملیات شوی ۰،۱٪ وه او هغه مطالعات چی په دی نږدی وختونو کی چی په متحده ایالاتو کی د نفوس په سطحه د ۱۲ میاشتو په موده کی تر سره شویدی د عملیات یی (خلاصه کولی سیستکتومی) شویدی البته په دوه ایالاتونو کی نو مړینی کچه یی ۰،۱۷٪ او د ناروغی معیوبیت (morbidity) کچه یی ۱۴،۱۷٪او د صفراوی طرقو د مجروح کیدلو وقوعات ۰،۲٪ پدی مطالعه کی د مړینی او ناروغتیا کچه یی د عمر او د ناروغی حالت پوری اړه لری.

خلاصه کولیسیستکتومی:- د عملیات دا طریقه د هغه ناروغانو لپاره ترسره کیږی چی لاپراسکوپیکه درملنه یی معاوضه شی او خلاصه کولسیستکتومی ورته اجرا کیږی لمړی یو مستعرض شق په بطن ښیی پورتنی برخه د بطن مستقیمی عضلی په وحشی کنار کی ترسره کیږی او طبقات پلان په پلان خلاص او صفراوی کڅوړه په مناسبه اندازه expose او بیا د کولون په hepatic flexure د لویو ګازونو مرطوب packs  ایښودل کیږی او اثناعشر او صغیره ثرب یو خواته ټیله تر څو porta hepatis په واضح ډول ښکاره شی دا ګازونه د اسیستانت ډاکتر پواسطه retract کیږی البته د چپ لاس پواسطه کولای شی چی ټول کار ترسره کړی او یا هم یو ثابت ring retraactorاستعمال شی تر څو دا ګازونه ښه ونیول شی او د infandibulum په ناحیه کی یو duval forceps ایښودل کیږی او د calot’s triangle د ناحیی پریتوان نیول کیږی بیا بریتوان د صفراوی کڅوړی د خلف خواته قطع کیږی او د calot’s tringle شاته شحم به احتیاط سره تسلیخ کیږی تر څو cystic شریان او سیستیک قنات په ښه ډول ښکاره شی نو چی کله سیستیک قنات تر مشترک صفراوی قنات بوری ښه لوڅ شو بیا سیستیک شریان تړل کیږی او قطع کیږی نو کله چی د calot’s tringle ټول جوړښتونه په همکمل ډول واضح شو نو او مطمین شواست چی اناتومی یی کومه ستونزه نلری نو قنات د غوټو تر مینځ قطع کیږی او بیا صفراوی کڅوړه د خپل بستر څخه تسلیخ کیږی. نوربیا…