شکر ناروغي

د شکر ناروغۍ او جراحي درملنه

شکرې ناروغي لنډيز:

دشکري ناروغي يوه اندوکرايني ناروغي ده، چي په ځنډني هايپرګلاسيميا متصف ده چي د انسولين دنسبي اويا مطلق نشتوالي اوهم دانسولين داغيزو په وړاندي د ټينګارله امله منځته راځي اوشوني ده چي ددواړوله امله هم منځته راشي.

څرنګه چي د شکري ناروغان دنوروناروغانوپه څيردژوندپه اوږدوکي دجراحي ستونزوسره مخامخ کيږي اوهم دشکري دناروغي په جريان کي ديولړجراحي ستونزوسره مخامخ کيږي، لکه  Diabetic Foot، دزړه اورګونو ناروغيو چي کله کله Bypass Graft اونوروته  د جراحي درملني لپاره اړتياپيداکوي نوځيني وخت که دا ناروغان په عاجل ډول جراحي درملني ته اړتيا پيداکړي اود خولي له لاري دشکري ضد درمل کاروي هغه بايد ودرول شي اوناروغ ته يواځي دګلوکوز محلول شروع شي اوکه دانسولين تردرملني لاندي وي د هغه اخري دوز ته کتل کيږي که په نږدي وخت کي يي اخيستي وي نودي ناروغانوته يواځي ګلوکوزورکول کيږي اوکه په نږدي وخت کي يي اخيستي نه وي نوداوږدي اغيزلرونکي پرځاي دلنډي اغيزلرونکي انسولين څخه کاراخيستل کيږي.

او که چيري ناروغ په انتخابي ډول جراحي درملني ته اړتياولري داناروغان بايددمخه داندوکراينولوژي دټيم سره مخامخ شي اوهغوي بايد دده دپخوانۍ درملني په هکله خبرکړل شي اوهم ناروغ دبي هوښي د داکترسره مشوره وشي اوهم ناروغ د زړه، سترګو، بډوډو دندو ،دويني ګلوکوزاو C1HBA دپوهيدلو په غرض وارزول شي اوعمليات په ورځ په لمړي سرکي عمليات شي اودعمليات په جريان اووروسته دګلوکوزکچه هم په تکراري ډول معاينه شي. د انسولين ورکړه ديوه فورمول له مخي سنجول کيږي، يعني 10%  500 سي سي ګلوکوز کي 10-20 واحده دلنډي اغيزي لرونکي انسولين او 20 ملي مول پوتاشيم اچول کيږي اوپه هرساعت کي بيا cc100ناروغ ته دانفيوژن په ډول ورکول کيږي ترهغه وخته پوري دوام ورکول کيږي چي ناروغ په غذاخوړلو پيل وکړي.

ســــــــــــريزه:

څرنګه چي دشکري ناروغي ورځ په ورځ زياتيږي او ډول ډول اختلاطات لکه: Diabetic Foot، Cardiovascular complication  لري، چي کله کله جراحي مداخلي ته اړتيا لري او همدارنګه دبعضوناروغانو په څيردژوندپه اوږدو کي هم دجراحي مداخلي ته اړتيا پيداکوي نو بنأ هغه ناروغان چي دشکري په ناروغي اخته وي اوجراحي عمليي ته اوپه تيره بيا Fasting ته اړتيا ولري اودرملنه يي اړينه وي که دي ناروغانوته انتخابي جراحي پکاره شوه نو پکار ده چي دمخه داندوکراينولوژي دتيم سره مشوره ترسره شي تر څو ددي تيم پواسطه دناروغ دبسترکيدوپروخت کي ددي ناروغ عمليات څخه دمخه ددرملني په پلان خبرشي همدارنګه پدي بايد اندوکراينولوجست پوه شي چي داجراحي عمليه په ددوه ساعتو څخه زيات وخت اخلي يعني Major Surgery اويا د دوه ساعتو څخه کم وخت ته اړتيا لري يعنيMinor Surgery  اجراکيږي چي دهري يوي عمليي پلان ځانګړتياوي لري.

بله دا چي دشکري ناروغي ورځ په ورځ زياتيږي چي په امريکا کي يي تقريباً 8% خلک اخته دي د 257 ميليونو وګړوله ډلي څخه 7 ميليونه يې له ځانه خبرهم ندي ان تردي چي داختلاطاتوسره مل وي اودشکري دناروغي شيوع په داخل بسترناروغانوکي زياته ده. دامريکادديابت ټولني  (American Diabetic Association) د اټکل له مخي  12-25 % داخل بسترناروغان د يابت لري اوکله چي داناروغان د جراحي ستونزي سره مخامخ کيږي اختلاط پکي ډيريږي نو ځکه دعمليات څخه دمخه يي معاينه کول اړين دي د ديابت %25 ناروغان جراحي ته اړتيا پيداکوي خو پدوي کي اختلاطات پنځه ځله نظرغيرديابتيک وګړوته زيات دي اود عمليات څخه وروسته انتان په 66  %پيښو کي ليدل شويدي او ددوي 4/1  برخه ناروغان خپل ژوند له لاسه ورکوي. ددي مقالي څخه غوره موخه دا ده چي جراحي اوداخلي څانګي داکتر صاحبانو ته علمي معلومات وړاندي کړم اوهم دجراحي عمليي په جريان اويا دجراحي عمليي څخه وروسته هايپوګلايسيميا څخه مخنيوي اويا دجراحي عمليي څخه وروسته دشکري په ناروغانو کي دهايپرګلاسيميا څخه مخنيوي وشي چي  کيتوزس ورسره اويانه وي نو ځکه مووپتيله چي پدي اړه يوه علمي کتابتوني مقاله ترتيب کړم تر څو لوستونکي ور څخه په علمي ډګر کي ګټه واخلي.

د شکري ناروغي او جراحي درملنه:

دديابت تعريف: يو ځنډني اند کرايني ګډوډي ده چي په هيپرګلاسيميا متصف ده چي د رګونواونيوروپاتيک اختلاطاتوسره مل وي پدي حالت کي انسولين په نسبي او يا مطلق ډول نه وي او يايي په وړاندي ټينګار شتون لري (۴،۱).

جراحي که په انتخابي اويابيړني ډول ترسره کيږي نو دکتابوليک سترس او Counter regulatory هورمونو د افرازد زياتوالي لامل  په ديابيتيک او غير ديابيتيک وګړوکي کيږي (۲). جراحي يوسترس حالت دي نوځکه دانسولين ضدهورمونونه (دکتيکول امينو، ګلوکاګون، دودي هورمون اوکورتيزول اوسايتوکينونه زيات ازاديږي چي په پايله کي Gluconegenesis, Glycogenolysis دشحمياتو اوپروتينودپارچه کيدواودانسولين په وړاندي دټينګارلامل ګرځي چي دشکري په ناروغانو کي دشديدي هايپرګلايسيميا اوحتي د DKA لامل ګرځي نوددغه سترس حالت دبدلونودمنځته راتګ دمخنيوي په خاطربايددعمليات څخه دمخه ګلايسيميا کنترول شي څرنګه چي په اول ټايپ ديابت کي دانسولين مطلق نشتوالي اوپه دوهم ټايپ ديابت کي دانسولين دافرازګډوډي ياوروسته منځته راځي.نوځکه په غيرتداوي شوي اويادشکري په ناروغي کي يي کنترول خراب وي ځکه چي دميتابوليک سبستريت اخيستنه کميږي کټابوليزم زياتيږي چي په پايله کي ميتابوليک Decompensation  منځته راځي چي په دواړه ډوله ديابت کي د DKA په بڼه راڅرګنديږي په نقاهت کي داپروسه د Lipolysis له لاري نوره هم Exacerbate کيږي (۲) خو په غيرديابتيک وګړو کي دغه ميتابوليک اغيزه په ثانوي ډول دانسولين د افراز دزياتوالي لامل ګرځي چي داپخپل واردګلوکوز Restraining اوکنترول لامل ګرځي (۵،۲) .

څرنګه چي دشکري ناروغي دعمليات څخه وروسته دانتاناتو دزيات خطر سره مخامخ کيږي په ځانګري ډول کومه ناحيه کي چي جراحي ترسره کيږي (۷) کومو ناروغانو چي دعمليات څخه دمخه HBA1C يي د <7% څخه کم وي نظردهغه وګړو ته چي HBA1C يي د >7% څخه زيات وي دجراحي عمليي وروسته دانتان خطر پکي دوي په نسبت دنيمايي څخه کمه وي (۷)، همدارنګه دديابت په ناروغانوکي دعمليات څخه وروسته د قلبي اختلاطاتو خطر زيات دي (۷،۲).

دديابت په ناروغانوکي چي جراحي عمليي لاندي وي دويني ګلوکوز کنترول يو Challenge دي نو ځکه دعمليات په جريان کي په دقيق ډول دي وڅارل شي، دعمليات په جريان کي کورتيزول، ايني نفرين، ګلوکاګون او دودي هورمون افراززياتوالي دانسولين په وړاندي دټينګارلامل ګرځي چي ديابت په ناروغانو کي هايپرګلاسيميا منځته راځي خوپدي وخت کي درملني څخه هدف دهايپو او هايپرګلايسيميا څخه مخنيوي دي. خوبيا هم دعمليات څخه وروسته دويني دګلوکوز حقيقي کچه نده پيژندل شوي خوکچيري دعمليات په جريان کي دګلوکوزټينګ کنترول وشي نوکلينيکي Out come يي دزړه جراحي په ناروغانو کي چي په CCU کي بستروي ښه دي خو دAmerican collage of physician له نظره دسيروم دګلوکوز کچه د 140-200 ملي ګرامه په ديسي ليتر اود بريتانيي National Health Service Guidelineلخوا 108-180 ملي ګرامه په ديسي ليترپوري سپارښتنه کوي (۷).

ديابت په ټولو ناروغانو کي چي دجراحي درملني لاندي وي دګلوکوز کچه بايد په تکراري ډول وکتل شي ترڅودهايپرګلاسيميا اوهايپوګلاسيميا څخه خبرواوسو (۷). ترڅودهر حالت دپيداکيدو په وخت کي وړدرملنه وشي . دشکري ځيني ناروغان دعمليات په وخت کي انسولين ته اړتيانلري عبارت دي له :

1ـ دديابت هغه ناروغان چي شکر يي دغذايي رژيم پواسطه کنترول وي

2ـ دديابت هغه ناروغان چي شکريي دخولي له لاري درملوپواسطه کنترول شوي وي (۷).

پدي ناروغانو کي درمل دماښام لخوا اخري دوزکارول کيږي ددوي ګلوکوز هرڅلورساعته وروسته معاينه کيږي داړتيا په وخت کي دپوستکي لاندي ريګولرانسولين ورکول کيږي دي ناروغانوته بياپه هغه وخت کي دخولي له لاري درمل شروع کيږي کله چي ناروغ په عادي غذايي رژيم پيل وکړي. برسيره پردي په هايپرګلاسيميا کي فاګوساتيک دنده (دانتاناتوپه وړاندي مقاومت کميږي) اودزخم جوړيدنه خرابيږي نو له همدي کبله د شکري په ناروغانو کي بايد جراحي پلان په ډيري پاملرني سره ترتيب اوتنظيم شي د ميتابوليک اسيدوسز اوهايپرګلاسيميا څخه په ځان ساتني باندي ډيرتاکيد کيږي (۲). په تيره بيا په هغه ناروغانو کي چي په نيمه شعوري اوياغيرشعوري حالت کي وي ډيرخظرناک وي (۲) . دداخلي او جراحي ناروغان چي هايپرګلاسيميا ولري انزاريي خراب دي (۳). Pre-operative assessment (دعمليات څخه دمخه ارزونه) دعمليات څخه دمخه دناروغانوارزونه غوره دي

ـ زړه – رګونو او پښتورګودندي وارزول شي

ـ دنيوراپاتي منظره بايدوکتل شي په ځانګړي ډول (Autonomic)

ـ ګلايسيميا وڅارل شي.

HbA1C اندازه شي – څرنګه چي دعمليات څخه دمخه دګلوکوزخراب کنترول د HBA1C دکچي دلوړوالي سره مل وي نو ځکه جراحي انتاناتوته زمينه برابريږي اودعمليات څخه وروسته هم دګلوکوز دکچي لوړوالي انتاناتو ته لاره هواروي (۳).

کوم ناروغان چي د Cardiovascular جراحي لاندي وي نو په دوي کي بايد دهايپرګلايسيميادرملنه يي په جدي ډول وشي، له يوي خوا HbA1C ديابت بسترناروغان چي دمخه تشخيص شوي نه وي دپخواني ګلوکوز دکنترول په اړه معلومات راکوي او همدارنګه  Stress Hyperglycemia HbA1C د توپيري تشخيص کي هم مرسته کوي (۳).

نوکوم ناروغان چي شکريي ښه کنترول وي جدي پاملرني ته اړتيا نلري دمړيني کچه پدي ناروغانو کي هم کمه وي (۳) خو HbA1C معاينه په هغه ناروغانوکي چي ډيرکمخونه، وينه بهيدنه يا Hemolyzing اوکوموناروغانوته چي وينه تطبيق کيږي ارزښت يي کم دي (۲).

ـ دغذاخوړلودمخه اودشپي لخوا د استراحت په وخت کي دويني ګلوکوز وکتل شي.

– دشکري دناروغي ته بيا کتنه وشي، که اړتياوي دانسولين رژيم ته بدلون وړکړل شي دمنځني اولنډي کچي اغيزلرونکي انسولين وکارول شي.

– Metformin او داوږدي اغيزي لرونکي سلفونيل يوريا مشتقات ودرول شي که اړتياوي په انسولين عوض شي داپه هغه ناروغانو کي چي بستر نه وي ترسره کيږي خو کچيري دزړه، رګونو اوپښتورګودندي ګډي وډي وي اويا نيوروپاتي نښي شتون ولري (په ځانګړي ډول اتوناميک).

دديابت کنترول خراب اويادناروغي په عادي درملنه کي بدلون راوستل اړين بلل کيږي نوله همدي کبله داناروغان به يوڅوورځي دعمليات څخه دمخه په روغتون کي بستر کيدوته اړتيالري (۲). کوم ناروغان چي په انتخابي ډول عمليات ته اړتيا ولري او ديابت کنترول نه وي په هغه وخت کي جراحي عمليي ته مخامخ شي چي دويني ګلوکوز يي کنترول او Acceptable شي په ټولوحالاتو کي ګلوکوز ژرژرماينتورشي (۳) .

که ديابت په ښه ډول کنترول وي نو دانتان خطر کموي اوعمليات دانستيزي په وړاندي ميتابوليک ځواب په موازنه کي ساتل کيږي (۶).

Peri-operative  اهتمامات:

ديابت کوم ناروغان چي جراحي ورته اجراکيږي اوعمومي بي هوښي ته اړتيا ولري نو لاندي ټکي بايد په پام کي ونيول شي:

همدارنګه کوم ناروغان چي دانسولين تردرملني لاندي نه وي جراحي پروسيجرپکي خورا اسانه دي(۶).

دعمليات څخه دوه يادري ورځي دمخه دشکري کنترول بايد په پوره ډول تأمين شي.

دعمليات څخه 2-1 ورځي مخکي Metformin کارول ودرول شي

دبي هوښي داکتر بايد دناروغ سره دمخه په اړيکه کي وي.

ددوامداري لوږي دمخنيوي لپاره ناروغ دامکان تربديده سهاروختي عمليات شي  (۸،۳،۲).

دعمليات په سهار عادي انسولين يا دخولي له لاري دديابت ضد درمل بندشي او دويني ګلوکوز، الکترولايتونه، يوريا اوکرياتينين معاينه شي.

Minor Surgery: (کوچني جراحي عمليه )

دوهم ټايپ ديابت لپاره :

په ساده توګه ناروغ وارزول شي.

دويني ګلوکوز ژرژرمعاينه شي.

داړتيا په وخت کي دعمليات څخه وروسته، انسولين، ګلوکوز او پوتاشيم درګ له لاري وکارول شي (۲).

Major Sugery: لويه جراحي عمليه (۲).

DM T2او  DM T1 په ناروغانو کي:

ـ سهارپه 8-9 بجوکي 10٪ ګلوکوز 500+10-20 واحد دلنډي اغيزي لرونکي انسولين او mmol20 پوتاشيم دوريدي انفيوژن په بڼه ترتيب اوپه هرساعت کي ييml100 محلول تطبيق شي.او 2-4 ساعته وروسته دويني ګلوکوز دګلوکوزميتريا سترپ پواسطه وکتل شي پدي ډول عيارشي چي دګلوکوز اندازه پکي mml11-5 وي دعمليات څخه وروسته دګلوکوز، انسولين اوپوتاشيم انفيوژن تر هغه وخته پوري ورکول کيږي ترڅوچي ناروغ په کافي ډول خواړه دخولي له لاري وخوړلي شي. کله چي ناروغ په خوړلو پيل وکړنوبياکولاي شي چي نورمال انسولين يا دګوليو رژيم دوباره وکاروي ، کچيري داوريدي انفيوژن د 24 ساعتو څخه زيات دوام ومومي د پلازما الکترولايتونه اويوريا بايدانداره شي او په تشو متيازو کي کيتوني اجسام هره ورځ وکتل شي.

کچيري انفيوژن نورهم اوږدشي دپوتاشيم غلظت ممکن بيا Adjustment ته اړتيا ولري او که چيري Dilutional Hyponatremia  منځته راغلي وي نو ددي سره موازي دسلاين انفيوژن ته اړتيا ليدل کيږي که چيري دمايعاتوبنديزته اړتياوي يعني دزړه رګونواو پښتورګوپه ناروغيوکي دانفيوژن اندازه نيمايي کيداي شي چي بيا 20 %ګلوکوز محلول، انسولين او پوتاشيم غلظت دوه چنده زياتيږي کوم ناروغان چي د ځګرناروغي، چاغوالي او Sepsis ولري او دکوموناروغانوچي دکورتيکوسترايد پواسطه يي درملنه کيږي اويا دCardiopulmonary Bypass  جراحي لاندي وي نودي ناروغانوته دنورمالو وګړوپه پرتله دانسولين لوړدوز ته اړتيا ليدل کيږي.

بيړني جراحي درملنه:

کچيري يوناروغ په ښکاره ډول هايپرګلايسيميااويا DKA کي وي نودابايد يوځل دسلاين اويا ګلوکوز انسولين سره 6 iu/hr کي وکارول شي اوکه پوتاشيم ته اړتياوي نو هغه هم کارولي شي.

دديابت درملنه دجراحي په بيړني حالت کي په هغه ناروغانو کي چي دانسولين تردرملني لاندي وي او ښه کنترول شوي وي د وروستي پوستکي لاندي زرق پوري اړه لري کچيري دانسولين تازه کارول شوي وي، نويواځي دګلوکوزانفيوژن بسنه کوي خودګلوکوز دکچي  ژرژرکتنه او څارنه اړينه ده. کوم ناروغان چي دانسولين تردرملني لاندي وي نو ددوي لپاره يي پروسيجر اسانه وي(۶).

ـ داوږدي اومنځني اغيزي لرونکي انسولين کارونکي ناروغانو کي انسولين درول کيږي اوپرځاي يي کرستل انسولين کارول کيږي (۶).

ـ کوم ناروغان چي د عمليات په وخت کي نورومايعاتو ته اړتيا ولري نودبل رګ له لاري دي تطبيق شي  ترڅوددي محلول چي په ګلوکوز کي دي مداخله ونکړي (۶). کوم ناروغان چي انسولين نه کاروي خپل درمل بايد 3-2 ورځي دمخه بندکړي او کوم ناروغان چي په ريښتيني ډول هايپرګلايسيميا ولري يعني دسهاري ګلوکوز يي 8 mmol/ua وي دغيرديابيتيک دوګړوپه څير يي درملنه کيږي اوله کومو ناروغانو چي ګلايسيميايي لوړه وي اويا دکرستل انسولين پواسطه يي دروملنه کيږي نو دي ناروغانوته ګلوکوز انسولين په پوتاشيم دعمليات جريان اوله هغه وروسته هم کارول کيږي(۶).

پايله:

دپورته ليکني څخه معلوميږي چي جراحي درملنه که په انتخابي اويا بيړني ډول ترسره کيږي نوپه ديابتيک اوغيرديابتيک وګړو دکتابوليک سترس سره مخامخ کيږي چي دCounter Regulatory  هورمونو دافرازدزياتوالي لامل ګرځي (دودي هومون، کورتيزول، ګلوکاګون، کيتليکودامسن). نو چي په پايله کي دګلايکوجن دټوټه کيدو، اودغيرقندي موادوڅخه دقندجوړيدنه صورت نيسي اوهم شحمي انساجوڅخه دشحمياتوازاديدل اودپروتينو دټوټه کيدو ته لاره هواريږي چي بلاخره دانسولين په وړاندي ټينګار رامنځته کيږي چي دشکري په ناروغانو کي دشديدي هايپرګلايسميا او حتي د DKA لامل ګرځي نوهم کيداي شي دعمليات په جريان کي ناروغ ته هايپوګلايسيميا رامنځته شي چي شوني ده په مړينه پاي ومومي نوله همدي امله دديابت په ناروغ کي که جراحي درملنه صورت نيسي نوبايد دعمليات څخه دمخه اودعمليات په جريان کي ناروغ دشکري داندازي په اړه معلومات حاصل کړو. او هم دناروغانو سترګي، بډوډي اودهغوي د نديزي ازموينه، دناروغ فشار اونوري اړيني ازمويني ترسره شي چي هم دناروغ د بډوډودحالت اوزړه دحالت څخه خبرشو که په ناروغ کي ګلايسيمياپه منظم ډول کنترول شي نودانتاناتو په مخنيوي کي ترډيره بريده مرسته کيدلاي شي.

کوم ناروغان چي دخولي له لاري دشکري ضد درمل کاروي هغوي کي بايددشپي لخوا درمل بنداودسهارلخواوختي دعمليات خوني ته يوړل شي اوتر ټولو دمخه عمليات شي خو که ناروغ ته بيا دخولي له لاري درمل پيل کيږي هڅه دي وشي چي دګردو وظيفوي معاينات ترسره شي ځکه ميتفورمين د بډوډو ددندودخرابوالي په صورت کي نه کارول کيږي اوکه ناروغ دانسولين دروملني لاندي وي نوبيا پکارده چي منځني کچي اواوږد اغيزي لرونکي انسولين په لنډي کچي اغيزي لرونکي انسولين بدل شي.

وړانديزونه:

1ـ دجراحي څانګي داکترصاحبانو ته وړانديزکيږي چي د DM ناروغ دجراحي عمليي دمخه ښه وارزول شي يعني داندوکراينولوژي ټيم سره پري مشوره وکړي.

2ـ دعمليات څخه دمخه بايددناروغ فشارداستراحت اوولاړي په حالت کي وکتل شي ترڅود Orthostatic هايپوتنشن په اړه معلومات ترلاسه شي.

3ـ ددسترګي داکترانو سره د Retinopatty په اړه هم مشوره وشي.

4ـ کوم ناروغان چي انسولين تردرملني لاندي وي اوجراحي عمليه انتخابي وي نودناروغ دويني ګلوکوز، دپښتورګودبنديزمعاينات ترسره شي.

5ـ کوم ناروغان چي د Metformin تردرملني لاندي وي د پښتورګودندي دمخه اودعمليات څخه وروسته وارزول شي ځکه ددي درمل بيا شروع کيدل دبډوډو عدم کفايي کي نه ورکول کيږي.

6ـ دعمليات په جريان اوهم دعمليات څخه وروسته دګلوکوز کچه تعين شي ترڅو دهايپوګلايسيميااوهايپرګلايسيمياڅخه باخبره پاتي شي..

اخځليکونه

۱. نشاط محمد طيب (۱۳۸۷) اندوکراينولوژي او روماتولوژي داخله څانګه، طب پوهنځي، ننګرهار پوهنتون، مخ ۱.

College Nicki, R, Walker Brain R and Ralston Stuart H 2010 ; Davidson’s Principal and Practice of Medicine 21stEdition, Churchile Living Stone, New Delhi, Pp: 816-818.

CooperDanial H, Krainik Andrew (2012); The Washington Manual of Medical Therapeutics 33th Edition Walter Clever New Delhi Pp 793-800.

Gold Man Lee Shafer Andrew I. (2012); Cecil Text Book of Internal Medicine 24thEdition, Sunders Elsevier New Delhi Pp 1475-1495.

Kasper Dennis and Fauci Antony. (2012); Harison’s Principals of Internal Medicine 18thEdition, USA MC Graw Hill. Pp. 2968 – 2984.

Kumar Parvin and Clerk Michel. (2012); Text Book of Internal Medicine 8thEdition, Elsevier Saunder’s London. Pp: 1001-1031.

Papadikis Maxiane And Mcphee Stephen (2014); Current Medical Diagnoses and Treatment 52ndEdition, Mc Gra Hill USA, Pp 1150-1195.

8.Raymond A. Plodkowski and Steven V Ekem (2015); Pre-surgical Evaluation of Diabetic patients, journal of AD Association, National office 1701 N. Beureged A. Alexandria VA 2234. PP:  1-32

څيړونکي: پوهاند  دوکتور حيات الله احمدزي

donate

wasiweb.com

wasiweb.com Publisher Team publish your sent articles. you can send your articles to publish, also you can be author with us. Share the website and articles with your friends

خپل نظر مو دلته ولیکئ

Back to top button
error: